制動屋 ポイントメンバーズ申込用紙 |
| 申込年月日 | 200 年 月 日 |
| １．ドライバ−氏名 （フリガナ） |
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| 2．生年月日 | 19 年 月 日生 |
| 3．住所 （郵便番号） 電話番号（携帯） |
〒 （ ） 携帯（090） |
| 4．本年度参加 シリーズ |
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| 5．ゼッケンナンバ− | |
| 6．エントリ−車名 | |
| 7．車両型式 | |
| 8．ご購入製品（パッド名） |
| 購入証明（購入先のショップで印鑑をもらって下さい） |
以上の項目に変更があった場合速やかに事務局に届けてください。
（賞典対象外になります。）
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